Fortunat Nałęcz-Gorski, kawaler orderu św. Stanisława, rotmistrz Wojsk Wielkiego Księstwa Litewskiego.
Inskrypcja
Fortunat Nałęcz-Gorski, kawaler orderu św. Stanisława, rotmistrz woysk Wielkiego Xięstwa Litewskiego, Antoni, podkomorzy powiatu Szawelskiego, Zygmunt, 1869, Zygmunt, 1884